上海市第一妇婴保健院

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上观新闻:杏仁般的胎儿心脏也能做介入手术!上海医生团队首次完成独立“主刀”

添加日期:2018-07-10

 

  日前,首例由国内医生团队独立“主刀”的宫内胎儿心脏介入手术在上海市第一妇婴保健院顺利完成。一妇婴胎儿医学科与产前诊断中心主任孙路明、上海儿童医学中心心内科主任李奋、复旦大学附属儿科医院心导管室主任吴琳3位专家精密合作,为一名29孕周的胎儿实施了宫内心脏介入手术——通过微创技术进行肺动脉瓣球囊扩张,促进胎儿心室的发育,为改善先心病后期治疗的结局提供了支持。经术后复查,目前母亲和胎儿均状况良好。

留下先心病宝宝的两难抉择

  2013年,蓉蓉顺产诞下一名健康的宝宝。之后,她分别两次自然受孕,但都在小月份自然流产。2018年,这个喜爱孩子的家庭终于顺利迎来“二宝”,全家人都欣喜万分期待孩子降临。

       然而,在今年5月的胎儿超声大结构畸形筛查中,医生发现胎儿心脏结构异常,这个结果好像一盆冷水泼在蓉蓉一家人头上。进一步的心脏超声检查更让人揪心:右心发育不良综合征——胎儿肺动脉瓣重度狭窄、三尖瓣启闭运动受限。

  心心念念的“二宝”来了,却在肚子里就“病了”。胎儿28孕周前,终止妊娠还是选择留下?

  蓉蓉来到一妇婴,想要为肚子里的宝宝争取一个机会。在排除胎儿其他结构异常及遗传性疾病后,两套救治宝宝的方案摆在面前:第一套方案是继续等待,每2周随访胎儿肺动脉瓣狭窄程度和宫内状况,择期分娩后根据新生儿病情的严重程度选择相应手术治疗。但在此期间,胎儿病情有可能进一步恶化,出生后只能进行单心室修补,这意味着复杂多次的先心病手术,对孩子今后的成长和生活都将有很大的影响;第二种方案是采用宫内介入手术,即给妈妈肚子里的宝宝动手术,在宫内为胎儿实施肺动脉瓣球囊扩张术,以促进发育不良的右心室继续发育,增加双心室修复的可能性,但风险在于胎儿宫内介入手术可能带来胎儿死亡的后果。

  显然,没有“完美”的选择方案,孙路明问蓉蓉,“能不能接受这个有‘缺陷’的孩子?如果可以,我们一起努力。”

  不幸的是,在后续的几周观察期间,宝宝的病情更重了,原本重度狭窄的肺动脉瓣有进一步演变为闭锁的可能,右心室变得更厚更小了,且可能进一步恶化。此时,胎儿已超过28周,出生后已能存活,放弃妊娠已不再是一个容易的决定。那么,胎儿宫内干预技术是否真的能改变胎儿命运呢?

毫发空间内,上海医生“显真功”

  经与家人的多次商量,蓉蓉做出了慎重决定:留下宝宝,并尽可能给宝宝争取出生后进行双心室修复的机会——选择宫内介入手术!在医生的沟通与开导后,蓉蓉越发淡定,“我们夫妻俩都特别喜欢孩子,既然宝宝来了,我们不仅想给他一个生的机会,更想给他一个活得更好的机会。”

  尽管介入手术无需孕妇开腹、胎儿开胸,但29孕周胎儿的心脏只有杏仁般大小,17厘米长的穿刺针要一次成功穿入4毫米径线的右心室流出道。吴琳介绍,“与国外常见的通过左心室主动脉瓣膜球囊扩张术相比,肺动脉瓣手术由于右室流出道天然弯曲的存在,宫内介入手术风险更高。”同时,术中还要应对随时可能出现的胎儿心动过缓、心脏骤停、心包腔积血等危险状况,稍有不慎就会危及胎儿生命。

       为此,专家们反复推敲手术指征,尽量周全地考虑术中的每个细节。6月20日下午4时,蓉蓉躺上了胎儿医学科手术台,见证历史的一刻开始了。

  原本手术位置良好,但“调皮”的宝宝被麻醉后还跟医生开了“小玩笑”,翻了个身睡过去。经过两个多小时的等待,宝宝回到最佳的手术位置,3位专家立即周密配合:孙路明将穿刺针在超声的引导下依次穿过胎儿肋间隙、胎儿右心室壁,成功到达并穿过肺动脉瓣狭窄处;吴琳迅速通过建立的通路,将导丝及直径3.5毫米的扩张球囊通过穿刺针送入肺动脉;当确定球囊中央骑跨在肺动脉瓣时,李奋立即利用压力阀加压扩充球囊,并快速扩张2次后迅速撤出球囊。术后胎心145次/分,处于正常范围,超声显示,经肺动脉瓣的前向血流明显增加!手术成功了!

大多数先心病胎儿仍推荐出生后治疗

  尽管手术只持续了1小时,但回忆起当天的手术场景,专家们仍不约而同地感慨,“惊心动魄,真像打了一场大仗。”蓉蓉在术后第二天即出院,“宝宝很坚强,他也在努力,想留在这个世界上。”目前,术后3周的胎儿超声心动图均显示,一股“顽强的生命之血”由右心室通过胎儿肺动脉瓣流向肺动脉,各项数据提示病情已得到改善。

       据悉,胎儿宫内介入手术50%的病例会出现各种胎儿的并发症,其中10%至20%宫内死亡,该手术过程中,胎儿也曾一度出现少量的心包腔积血、心跳过缓并发症,当发现胎儿出现心跳减慢时,手术团队通过提前建立的给药通道给予了胎儿心脏复苏药物。 

       “根据已发布的国际上的病例报道,胎儿先心病宫内干预的成功率约为60%。宫内心脏介入手术并非针对先心病的根治性手术,只是尝试为胎儿争取双心室修复的机会。宫内的干预胎儿出生后还需转至儿童专科医院进行最后的确诊和治疗。”李奋特别强调。那么,是否所有先心病患儿都能进行宫内治疗呢?

  孙路明告诉解放日报·上观新闻记者,目前国际上仅有少数机构有能力开展相关治疗,“绝大多数的疾病都推荐在宝宝出生后进行治疗,因此宫内治疗仅局限于严重疾病,如左心发育不良综合征、严重主动脉瓣狭窄、肺动脉狭窄闭锁等,这些疾病会导致宝宝胎死腹中或者出生后不良的远期结局。”因此,对于产前诊断中发现的先心病胎儿,她建议应在详细评估后再考虑适合的治疗方案。
 

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